世界華人醫(yī)學(xué)真菌專業(yè)委員會(huì)近日于《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布《侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識(shí)(2024版)》,為IPFD的診療提供重要參考依據(jù)。本文將對(duì)此共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀。
IPFD是由真菌侵入肺組織或支氣管引起的急性或慢性組織病理?yè)p傷性疾病,常見病原體包括煙曲霉、新生隱球菌和耶氏肺孢子菌等。病原真菌主要通過呼吸道進(jìn)入人體,破壞肺組織的天然防御機(jī)制,并與肺部細(xì)胞相互作用,誘發(fā)炎癥反應(yīng)和組織損傷,該過程可導(dǎo)致呼吸功能障礙和相關(guān)癥狀,如持續(xù)發(fā)熱、呼吸急促和咳嗽。當(dāng)病原體侵入肺組織后,可發(fā)生進(jìn)一步的組織損害和炎癥。如病情加重,病原真菌還可通過血液或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至其他部位,從而引發(fā)系統(tǒng)性IFD。
識(shí)別不同IPFD的高危人群有助于評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn),并為臨床診斷提供重要線索。共識(shí)列出了不同IPFD的高危人群,例如免疫功能受損者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者、重癥監(jiān)護(hù)病房患者等。
共識(shí)詳細(xì)描述了侵襲性肺曲霉病、肺隱球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉病、地方性真菌病、念珠菌肺炎等不同IPFD的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征,為鑒別診斷提供依據(jù)。
共識(shí)基于現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指南,綜合最新臨床研究證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐的現(xiàn)狀,制定了IPFD標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑(圖1)。本路徑整合了現(xiàn)有的臨床指南/共識(shí)中與IPFD有關(guān)的診斷策略,且明確了各類方法標(biāo)本送檢要求、結(jié)果解讀及臨床意義。
圖1 侵襲性肺真菌病診斷路徑圖
本路徑的制定充分考慮了IPFD發(fā)病率高低差異,在臨床線索未指向特定IPFD的情況下,推薦優(yōu)先診斷或排除高發(fā)IPFD(隱球菌肺炎、肺孢子菌肺炎、侵襲性肺曲霉?。?/span>,以避免浪費(fèi)醫(yī)療成本。
1.評(píng)估宿主因素和臨床特征,對(duì)符合歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組(EORTC/MSG)所制定的2019年版真菌病擬診標(biāo)準(zhǔn)的患者,推薦盡快在抗真菌治療前采集血清、BALF、痰液等標(biāo)本,按照推薦路徑開展真菌學(xué)檢查。對(duì)于未達(dá)到IPFD擬診標(biāo)準(zhǔn)且計(jì)劃將真菌病原體納入肺部不明原因感染排查計(jì)劃者,也推薦按此路徑開展檢查。 2.建議依據(jù)臨床線索,選擇即刻開展如下檢驗(yàn):鏡檢(痰液/BALF)、培養(yǎng)(痰液/BALF)、G試驗(yàn)(血清)、GM試驗(yàn)(血清/BALF)、隱球菌抗原(血清/腦脊液)、常見IPFD的特異性PCR(痰液/BALF等)。陰性結(jié)果重復(fù)檢測(cè)或選擇性采用mNGS/tNGS排查少見病原體。 3.對(duì)于擬診特定IPFD的患者,建議按如下策略開展真菌學(xué)檢查: 1??擬診侵襲性肺曲霉病者:優(yōu)先進(jìn)行鏡檢、培養(yǎng)、GM試驗(yàn)和曲霉PCR等快速檢測(cè)方法。等待培養(yǎng)物鑒定結(jié)果(如鑒定為土曲霉,應(yīng)關(guān)注其唑類耐藥性并調(diào)整抗真菌方案),有條件的單位推薦開展曲霉藥敏試驗(yàn);患者條件允許且進(jìn)一步診斷需要,可考慮組織病理學(xué)檢查,但對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)或一般健康狀況較差的患者,不建議將組織病理學(xué)檢查作為優(yōu)先選擇。 建議常規(guī)聯(lián)合使用曲霉PCR檢測(cè)與GM試驗(yàn),以增加侵襲性肺曲霉病的檢出率。推薦進(jìn)行2次以上曲霉PCR檢測(cè),以提高診斷的特異性和檢出率。 對(duì)呼吸衰竭患者、已啟動(dòng)抗真菌治療的患者、高度懷疑侵襲性肺曲霉病但血清GM陰性的患者,以及高度懷疑侵襲性肺曲霉病且存在假陽(yáng)性干擾因素的患者,建議優(yōu)先開展BALF的GM試驗(yàn)。 對(duì)已經(jīng)啟動(dòng)抗真菌治療的患者,由于GM試驗(yàn)的敏感性可能降低,建議重點(diǎn)關(guān)注PCR檢測(cè)的結(jié)果,以診斷或排除侵襲性肺曲霉病。 對(duì)鏡下可見疑似曲霉菌組織成分的石蠟切片,建議進(jìn)行曲霉PCR檢測(cè)。 2??擬診肺孢子菌肺炎者:由于肺孢子菌肺炎進(jìn)展迅速,推薦優(yōu)先開展鏡檢、特異性PCR檢測(cè)、G試驗(yàn)。如有必要且條件允許,可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。 BALF六胺銀染色鏡檢或肺活檢查見菌體,是肺孢子菌肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而敏感性較低,故其陰性結(jié)果不能作為排除診斷的依據(jù)。 建議常規(guī)聯(lián)用肺孢子菌特異性PCR檢測(cè)和G試驗(yàn)。肺孢子菌特異性 PCR 具有高敏感性且能確定菌種,但難以區(qū)分感染/定植,而 G試驗(yàn)的陰性結(jié)果有助于排除定植。 建議檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞功能、血清乳酸脫氫酶、血氧飽和度等非微生物學(xué)指標(biāo),以便評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 3??擬診肺隱球菌病者:推薦優(yōu)先進(jìn)行常規(guī)鏡檢、墨汁染色、培養(yǎng)、GXM試驗(yàn);表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,盡快行腰椎穿刺,并對(duì)腦脊液進(jìn)行壓力、生化以及真菌學(xué)檢測(cè)(墨汁染色、培養(yǎng)和GXM試驗(yàn));如有必要且條件允許,可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。 建議常規(guī)聯(lián)合使用墨汁染色、真菌培養(yǎng)和GXM試驗(yàn)。同時(shí),可考慮進(jìn)行G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和高發(fā) IPFD的多重PCR聯(lián)檢,以排除其他真菌感染并進(jìn)一步提高隱球菌的檢出率。 由于目前部分地區(qū)缺少隱球菌GXM試驗(yàn)收費(fèi)編碼,無法合理收費(fèi)。而PCR法有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),所以在這種情況下可將PCR方法作為首選推薦。 建議培養(yǎng)物行分子鑒定(微生物質(zhì)譜或Sanger測(cè)序),以區(qū)分格特隱球菌復(fù)合體和新生隱球菌復(fù)合體。這2種感染在流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療策略、死亡率和后遺癥方面有顯著差異。 目前不建議常規(guī)對(duì)初始治療患者進(jìn)行隱球菌抗真菌藥敏試驗(yàn),但建議對(duì)治療失敗患者開展藥敏試驗(yàn),主要基于以下考慮:隱球菌對(duì)一線用藥的耐藥率較低,尚無隱球菌藥敏試驗(yàn)流行病學(xué)折點(diǎn),臨床研究顯示藥敏試驗(yàn)結(jié)果與治療后菌體負(fù)荷下降速度、清除率及生存率等關(guān)鍵指標(biāo)無相關(guān)性。 4??擬診肺毛霉病者/擬診地方性真菌病者/擬診念珠菌肺炎者/擬診新發(fā)、罕見、混合肺部真菌感染:均推薦進(jìn)行高發(fā)IPFD的PCR多聯(lián)檢,以排除曲霉菌、隱球菌和肺孢子菌感染。
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